Значение исследования сердечной деятельности в оценке состояния плода (от выслушивания тонов до компьютерного анализа)
В.Н. Демидов, доктор медицинских наук, руководитель отделения функциональной диагностики
О.Ю. Огай, научный сотрудник отделения
Л.Н. Цидвинцева, аспирант отделения
Отделение функциональной диагностики ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
Оценка функционального состояния плода является одной из наиболее важных задач акушерства. Поэтому с самого начала возникновения данной области медицины постоянно идет поиск «по ее реализации.
Исторический опыт показывает, что в связи со своей наибольшей доступностью сердечная деятельность явилась тем первым проявлением жизнедеятельности плода, с которого началось систематическое изучение его функционального состояния. Так, швейцарский хирург Mayer в 1818 году сообщил, что, приложив ухо к животу женщины, можно с уверенностью узнать, жив плод или нет. Несколько позже, в 1921 году, французский врач J. Kargaradec применил для выслушивания сердечной деятельности плода стетоскоп, изобретенный Ла-еннеком. Наряду с этим он впервые сформулировал семь основных положений о клинической значимости выслушивания сердца плода. Согласно его данным выслушивание сердца плода позволяет получить следующую информацию: 1) диагностировать беременность; 2) оценить состояние плода по звучности и частоте сердцебиения; 3) диагностировать многоплодную беременность; 4) оценить положение плода; 5) уточнить локализацию плаценты; 6) диагностировать внематочную бе ременность; 7) идентифицировать шум маточных и плацентарных сосудов. Однако немногим позже ряд акушеров (Е. Kennedy, R. Benson и др.) не согласились с мнением Kargaradec и указали на то, что акушерская аускультация не является эффективной в обнаружении дистресса плода, за исключением только случаев выраженной брадикардии. По их мнению, с помощью аускультации можно только определить, жив плод или нет.
В 1906 году М. Cremer опубликовал статью, в которой сообщалось о возможности регистрации электрокардиограммы плода. Ее осуществляли как с помощью абдоминального, так и влагалищного электродов. Основным недостатком этого метода являлось то, что регистрировался только желудочковый комплекс плода, в то время как остальные элементы электрокардиограммы не определялись.
Следующим этапом в развитии антенатальной кардиологии явилась регистрация фонокардиограммы плода, осуществленная Hofbauer и Weiss в 1908 году.
Однако относительно низкий технический уровень и в связи с этим невозможность создания совершенной аппаратуры явились причиной того, что два этих метода не использовались в клинической практике около 50 лет.
Исследования, проведенные в начале 60-х годов Л.С. Персианиновым и сотрудниками показали, что метод фоно- и электрокардиографии может с успехом применяться для выявления нарушений ритма сердца плода, установления его предлежа-ния, многоплодной беременности, а также диагностики острой гипоксии во время родов. Однако невозможность осуществлять регистрацию ЭКГ на протяжении всего родового периода явилась причиной того, что данный метод не нашел своего применения в клинической практике для диагностики острой гипоксии плода. В то же время исследования, выполненные на большом материале В.Н. Демидовым и А.А. Аристовым, показали, что этот метод в 80% дает возможность установить хроническую гипоксию плода и в 73% — предположить патологию пуповины, в связи с чем он более 10 лет с успехом использовался в ряде учреждений страны.
Важным этапом в развитии перинатологии явилось внедрение в клиническую практику метода кардиотокографии (КТГ), предложенного в конце 60-х годов Е. Chon и основанным на одновременной регистрации частоты сердечных сокращений и маточной активности. В настоящее время данный метод занимает ведущее место в оценке состояния плода во время беременности и в родах.
Различают нестрессовую и стрессовую КТГ. Сущность нестрессового теста состоит в том, что оценка состояния плода производится без какого-либо постороннего воздействия на плод. На ранних этапах развития этого метода оценка состояния плода производилась на основании деления КТГ на реактивные и нереактивные, а также типы мониторных кривых. Точность правильной оценки состояния плода, как показывают данные литературы, при использовании первого из них составляла 68% и второго — 70%.
О значительных трудностях визуальной оценки мониторных кривых свидетельст вуют данные и американских авторов. Они в частности, показали, что расхождение при интерпретации одних и тех же мо-ниторных кривых, проведенных различными экспертами, колеблется от 37 до 78%. Более того, было установлено, что различие в трактовке одной и той же кривой, тем же экспертом, проведенной через некоторое время, достигает 28%. В последующем, чтобы уменьшить величину ошибки, была предложена система балльной оценки КТГ (W. Fischer, Н. Krebs, T.C. Jomse). Однако применение данной методики позволило только незначительно (до 73—76%) повысить точность правильной оценки состояния плода. Ряд исследователей с целью повышения информативности КТГ рекомендовали проводить различные тесты (стрессовая КТГ). Наибольшее распространение из них получили атропиновый и окситоцино-вый тесты.
Атропиновый тест был предложен J. Kretovicz. В основе атропинового теста лежит способность данного препарата блокировать vagus, растормаживая, таким образом, симпатический отдел нервной системы, вызывать тахикардию. Считается, что наступление этой реакции возможно при нормальной проницаемости плаценты и хорошем состоянии плода. Исследования, проведенные в нашем отделении И.К. Сигизбаевой, показали низкую информативность атропинового теста в оценке состояния плода. Так, по ее данным, точность правильной оценки здорового плода составила 69,2% и хронического нарушения его состояния — 37,5%. Контрактильный тест был предложен Н.Л. Гармашевой и Н.Н. Константиновой в 1978 году. Установлено, что спонтанные или индуцированные маточные сокращения приводят к уменьшению кровотока в плаценте, на который здоровый плод не реагирует. В то же время, при снижении компенсаторных возможностей эта реакция им воспринимается как стрессовая и на КТГ проявляется поздними децеле-рациями. Обычно для индуцирования схваток применялся окситоцин. Исследования, проведенные И.К. Сигизбаевой, показали, что точность диагностики наличия или отсутствия нарушения состояния плода при использовании контрак-тильного теста составляет соответственно 44 и 63%. С целью повышения точности диагностики состояния плода в начале 80-х годов было предложено (Rauburu) определять двигательную активность плода. Проведенные затем многочисленные исследования показали, что снижение двигательной активности плода может свидетельствовать о его внутриутробном страдании. Однако детальный анализ двигательной активности плода, основанный на вычислении большого числа различных показателей, выполненный в нашем отделении И.К. Сигизбаевой, показал относительно низкую информативность этого метода. В частности, было установлено, что точная диагностика отсутствия нарушения состояния плода оказалась возможной в 50% и его наличия — в 84%.
С тем чтобы повысить информативность КТГ В.Н. Демидов, А.В. Логвинен-ко и Б.Е. Розенфельтд в середине 80-х годов предложили осуществлять математический анализ КТГ первоначально с ручной, а затем компьютерной обработкой мо-ниторной кривой. В результате проведенных исследований было установлено, что чувствительность автоматизированного анализа КТГ при обнаружении внутриутробного страдания плода составила 77%, специфичность — 91,8% и средняя точность - 84,4%.
Учитывая большую практическую значимость КТГ в оценке состояния плода, нами в последующем, совместно с фирмой «Универсальный космос» (Москва), в начале 90-х годов был разработан не имеющий аналогов полностью компьютеризированный антенатальный кардиомонитор — «Анализатор состояния плода во время беременности». Основной отличительной особенностью данного прибора является то, что он осуществляет поправку на сон, определяет длительность исследования, а также учитывает двигательную активность плода. Оценка состояния плода производится по ПСП — показателю состояния плода. ПСП 0—1,0 свидетельствует о наличии здорового плода; 1,1—2,0 — о начальных нарушениях состояния плода; 2,1—3,0 — о.выраженных и 3,1—4,0 — о резко выраженных нарушениях состояния. Наш 15-летний опыт применения данного прибора показал, что чувствительность оценки состояния плода при его использовании составила 87%, специфичность — 90% и средняя точность диагностики - 88,5%. Довольно надежные результаты (в среднем 75,3%) были также получены при дифференцированной оценке состояния плода по четырем группам (норма, начальные, выраженные и резко выраженные нарушения).
Важным аспектом компьютерной программы было введение поправки на сон. Поправка на сон имела место в 11% наблюдений. В среднем точность правильной оценки состояния плода в этой группе без учета поправки на сон составила 47%, после ее введения она возросла до 91 %, то есть увеличилась в 1,9 раза.
Автоматическое продление исследования имело место в 20% случаев. Точность правильной оценки состояния плода в этой группе до продления исследования составила 38%, после продления она увеличилась до 88% (в 2,3 раза).
Шевеления плода при анализе КТГ учитывались в 4%. Точность правильной оценки состояния плода в этой группе без учета шевелений составила 42%, с учетом двигательной активности она увеличилась до 84% (возросла в 2 раза).
Определенный практический интерес представляет оценка эффективности клинического применения автоматизированного антенатального монитора. Использование данного прибора, как показывает анализ, позволило снизить перинатальную смертность по отдельным родовспомогательным учреждениям страны в основном на 18—46%, а в некоторых учреждениях она уменьшилась в 2 раза.
Аналогичные данные получены и на больших группах населения. Так, было установлено, что суммарная перинатальная смертность по женским консультациям Юго-Западного АО Москвы, где все они были оснащены автоматизированными мониторами, составила в 2005 году 4,7%, что существенно ниже лучших мировых показателей. За последние 10 лет в экономически развитых странах перинатальная смертность варьировала от 5,4 до 9%.
Особый интерес представляет сравнительная оценка информативности используемого нами монитора и другого компьютеризированного прибора — Sonicaid, производимого в Англии. Выполненные нами и другими авторами исследования показали, что средняя точность правильной оценки наличия или отсутствия внутриутробного нарушения состояния плода при использовании отечественного монитора оказалась приблизительно на 20% выше, чем произведенного за рубежом. Другой важной отличительной особенностью двух этих приборов является то, что при использовании отечественного монитора оценка состояния плода производится по 4-балльной шкале с плавным изменением показателя от 0 до 4 (норма, начальные, выраженные нарушения, критическое состояние), тогда как при применении английского кардиотокографа дается заключение только о наличии нормы или патологии.
Подытоживая все вышеизложенное, следует отметить, что основными преимуществами «Анализатора состояния плода» являются следующие: 1) более высокая информативность по сравнению с традиционными методами анализа КТГ; 2) меньшая стоимость по сравнению с другими аналогичного типа приборами; 3) полная автоматизация обработки получаемой информации; 4) унификация результатов и отсутствие субъективизма при анализе КТГ; 5) практически полное устранение влияния сна плода на конечный результат; 6) в сомнительных случаях — автоматическое продление исследования; 7) учет двигательной активности плода; 8) неограниченное долгое хранение ин формации и ее воспроизведение в любой момент времени; 9) возможность воспро изведения мониторных кривых на обыч ной писчей бумаге, что приводит к значи тельной экономии средств; 10) уменьше ние затрат времени на проведение исследо вания; 11) использование в любом родо вспомогательном учреждении, в том числе и на дому без непосредственного участия медицинского персонала; 12) ускорение процесса обучения специалистов по рас шифровке КТГ; 13) возможность приме нения прибора как обычного компьютера. Другим автоматизированным кардио-токографом (совместная разработка ГУ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и фирмы «Уникос») является «Интранатальный автоматизированный монитор». Оценка состояния плода (ПСП) при его использовании производится автоматически в реальном масштабе времени по 10-балльной шкале, аналогичной шкале Апгар, которая в настоящее время широко используется в клинической практике. Помимо частоты сердечных сокращений применение данного прибора позволяет производить анализ родовой деятельности. В частности, рассчитывать длительность схваток и маточного цикла отмечать наличие гипертонуса матки, а также отклонения в интенсивности, регулярности и продолжительности маточных сокращений.
Отмечена высокая точность автоматизированной интранатальной кардиотоко-графии в выявлении острой гипоксии плода. Полное совпадение результатов клинического и мониторного наблюдений констатировано в 74% случаев, ошибка в 1 балл отмечена у 15,8% плодов, в 2 балла — у 6,4%, в 3 балла — у 2,9% и в 4 балла — у 0,5%. Следовательно, вполне надежные результаты с величиной ошибки, не превышающей 1 балл, зарегистрированы в подавляющем большинстве наблюдений (89,8%).
Среди основных отличительных особенностей данного монитора необходимо указать на следующие.
1. При появлении на экране монитора цифры «7», указывающей на состояние плода как пограничное, на экране дисплея отображается время, через которое оно должно быть «6 баллов» и, следовательно, свидетельствовать уже о выраженной его гипоксии.
2. Постоянно коррелирует величину ПСП в зависимости от состояния плода. Так, в случае падения частоты сердечных сокращений вследствие временно возник шей острой гипоксии, например, при син дроме сдавления нижней полой вены, при жатии пуповины или выраженном сниже нии артериального давления при эпиду- ральной анестезии, сразу после прекраще ния действия патологического фактора по степенно выравнивает ПСП с учетом со стояния плода в данной конкретной ситуа ции.
3. Определяет время, необходи мое для экстрен ного родоразреше- ния, в целях полу чения жизнеспо собного плода при возникновении критической ситу ации.
4. Через 15-20 минут восстанав ливает потерян ную информацию в случае вынуж денного отключе ния прибора.
Среди других преимуществ автоматизированного интранатального монитора можно отметить следующие: 1) небольшую стоимость; 2) большой объем памяти; 3) отсутствие необходимости в дорого стоящей бумаге; 4) простоту использования; 5) отсутствие необходимости длитель ной подготовки специалистов.
В последние годы для оценки состояния во время родов стали применять автоматизированную электрокардиографию с использованием прибора STAN S 21 (Швеция). В основу анализа положено автоматизированное определение смещения вниз от изолинии сегмента ST и увеличения соотношения T/QRS, что свидетельствует о нарушении состояния плода. Однако существенным недостатком автоматизированной ЭКГ является то, что отмеченные изменения указывают уже на выраженную гипоксию миокарда, которая возникает только при очень тяжелой асфиксии плода. В связи с этим многие авторы считают, что автоматизированную ЭКГ необходимо сочетать с КТГ плода.
В заключение следует отметить, что автоматизированная антенатальная и интранатальная кардиотокография в настоящее время являются наиболее ин формативными методами исследования, использование которых позволяет полу чить ценную информацию о состоянии плода и, основываясь на полученных дан ных, решить вопрос об оптимальной так тике ведения беременности, родов и способе родоразрешения.