Главная \ Специалистам \ ПУБЛИКАЦИИ \ Значение исследования сердечной деятельности в оценке состояния плода (от выслушивания тонов до компьютерного анализа)

Значение исследования сердечной деятельности в оценке состояния плода (от выслушивания тонов до компьютерного анализа)

В.Н. Демидов, доктор медицинских наук, руководитель отделения функциональной диагностики

О.Ю. Огай, научный сотрудник отделения

Л.Н. Цидвинцева, аспирант отделения

Отделение функциональной диагностики ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Оценка функционального состояния плода является одной из наиболее важных задач акушер­ства. Поэтому с самого начала возникновения данной области медицины постоянно идет поиск «по ее реализации.

Исторический опыт показы­вает, что в связи со своей наибольшей доступностью сердечная деятельность яви­лась тем первым проявлени­ем жизнедеятельности плода, с которого началось систематическое изучение его функционального состояния. Так, швей­царский хирург Mayer в 1818 году сооб­щил, что, приложив ухо к животу женщи­ны, можно с уверенностью узнать, жив плод или нет. Несколько позже, в 1921 го­ду, французский врач J. Kargaradec приме­нил для выслушивания сердечной деятель­ности плода стетоскоп, изобретенный Ла-еннеком. Наряду с этим он впервые сфор­мулировал семь основных положений о клинической значимости выслушивания сердца плода. Согласно его данным выслу­шивание сердца плода позволяет получить следующую информацию: 1) диагности­ровать беременность; 2) оценить состоя­ние плода по звучности и частоте сердце­биения; 3) диагностировать многоплод­ную беременность; 4) оценить положение плода; 5) уточнить локализацию плацен­ты; 6) диагностировать внематочную бе ременность; 7) идентифицировать шум маточных и плацентарных сосудов. Одна­ко немногим позже ряд акушеров (Е. Kennedy, R. Benson и др.) не согласи­лись с мнением Kargaradec и указали на то, что акушерская аускультация не является эффективной в обнаружении дистресса плода, за исключением только случаев вы­раженной брадикардии. По их мнению, с помощью аускультации можно только оп­ределить, жив плод или нет.

В 1906 году М. Cremer опубликовал ста­тью, в которой сообщалось о возможности регистрации электрокардиограммы плода. Ее осуществляли как с помощью абдоми­нального, так и влагалищного электродов. Основным недостатком этого метода явля­лось то, что регистрировался только желу­дочковый комплекс плода, в то время как остальные элементы электрокардиограм­мы не определялись.

Следующим этапом в развитии антена­тальной кардиологии явилась регистрация фонокардиограммы плода, осуществлен­ная Hofbauer и Weiss в 1908 году.

Однако относительно низкий техниче­ский уровень и в связи с этим невозмож­ность создания совершенной аппаратуры явились причиной того, что два этих мето­да не использовались в клинической прак­тике около 50 лет.

Исследования, проведенные в начале 60-х годов Л.С. Персианиновым и сотрудника­ми показали, что метод фоно- и электро­кардиографии может с успехом приме­няться для выявления нарушений ритма сердца плода, установления его предлежа-ния, многоплодной беременности, а также диагностики острой гипоксии во время  родов. Однако невозможность осуществ­лять регистрацию ЭКГ на протяжении всего родового периода явилась причиной того, что данный метод не нашел своего применения в клинической практике для диагностики острой гипоксии плода. В то же время исследования, выполненные на большом материале В.Н. Демидовым и А.А. Аристовым, показали, что этот метод в 80% дает возможность установить хро­ническую гипоксию плода и в 73% — пред­положить патологию пуповины, в связи с чем он более 10 лет с успехом использовал­ся в ряде учреждений страны.

Важным этапом в развитии перинатоло­гии явилось внедрение в клиническую практику метода кардиотокографии (КТГ), предложенного в конце 60-х годов Е. Chon и основанным на одновременной регистрации частоты сердечных сокраще­ний и маточной активности. В настоящее время данный метод занимает ведущее ме­сто в оценке состояния плода во время бе­ременности и в родах.

Различают нестрессовую и стрессовую КТГ. Сущность нестрессового теста со­стоит в том, что оценка состояния плода производится без какого-либо посторон­него воздействия на плод. На ранних эта­пах развития этого метода оценка состоя­ния плода производилась на основании де­ления КТГ на реактивные и нереактив­ные, а также типы мониторных кривых. Точность правильной оценки состояния плода, как показывают данные литерату­ры, при использовании первого из них со­ставляла 68% и второго — 70%.

О значительных трудностях визуальной оценки мониторных кривых свидетельст вуют данные и американских авторов. Они в частности, показали, что расхожде­ние при интерпретации одних и тех же мо-ниторных кривых, проведенных различ­ными экспертами, колеблется от 37 до 78%. Более того, было установлено, что различие в трактовке одной и той же кри­вой, тем же экспертом, проведенной через некоторое время, достигает 28%. В последующем, чтобы уменьшить вели­чину ошибки, была предложена система балльной оценки КТГ (W. Fischer, Н. Krebs, T.C. Jomse). Однако применение данной методики позволило только незна­чительно (до 73—76%) повысить точность правильной оценки состояния плода. Ряд исследователей с целью повышения информативности КТГ рекомендовали проводить различные тесты (стрессовая КТГ). Наибольшее распространение из них получили атропиновый и окситоцино-вый тесты.

Атропиновый тест был предложен J. Kretovicz. В основе атропинового теста лежит способность данного препарата блокировать vagus, растормаживая, таким образом, симпатический отдел нервной си­стемы, вызывать тахикардию. Считается, что наступление этой реакции возможно при нормальной проницаемости плаценты и хорошем состоянии плода. Исследова­ния, проведенные в нашем отделении И.К. Сигизбаевой, показали низкую ин­формативность атропинового теста в оценке состояния плода. Так, по ее дан­ным, точность правильной оценки здоро­вого плода составила 69,2% и хроническо­го нарушения его состояния — 37,5%. Контрактильный тест был предложен Н.Л. Гармашевой и Н.Н. Константиновой в 1978 году. Установлено, что спонтанные или индуцированные маточные сокраще­ния приводят к уменьшению кровотока в плаценте, на который здоровый плод не реагирует. В то же время, при снижении компенсаторных возможностей эта реак­ция им воспринимается как стрессовая и на КТГ проявляется поздними децеле-рациями. Обычно для индуцирования схваток применялся окситоцин. Исследо­вания, проведенные И.К. Сигизбаевой, показали, что точность диагностики на­личия или отсутствия нарушения состоя­ния плода при использовании контрак-тильного теста составляет соответствен­но 44 и 63%. С целью повышения точности диагно­стики состояния плода в начале 80-х годов  было предложено (Rauburu) определять двигательную активность плода. Прове­денные затем многочисленные исследова­ния показали, что снижение двигательной активности плода может свидетельство­вать о его внутриутробном страдании. Од­нако детальный анализ двигательной ак­тивности плода, основанный на вычисле­нии большого числа различных показате­лей, выполненный в нашем отделении И.К. Сигизбаевой, показал относительно низкую информативность этого метода. В частности, было установлено, что точная диагностика отсутствия нарушения состо­яния плода оказалась возможной в 50% и его наличия — в 84%.

С тем чтобы повысить информатив­ность КТГ В.Н. Демидов, А.В. Логвинен-ко и Б.Е. Розенфельтд в середине 80-х го­дов предложили осуществлять математи­ческий анализ КТГ первоначально с руч­ной, а затем компьютерной обработкой мо-ниторной кривой. В результате проведен­ных исследований было установлено, что чувствительность автоматизированного анализа КТГ при обнаружении внутриут­робного страдания плода составила 77%, специфичность — 91,8% и средняя точ­ность - 84,4%.

Учитывая большую практическую зна­чимость КТГ в оценке состояния плода, нами в последующем, совместно с фирмой «Универсальный космос» (Москва), в на­чале 90-х годов был разработан не имею­щий аналогов полностью компьютеризи­рованный антенатальный кардиомонитор — «Анализатор состояния плода во время беременности». Основной отличительной особенностью данного прибора является то, что он осуществляет поправку на сон, определяет длительность исследования, а также учитывает двигательную актив­ность плода. Оценка состояния плода производится по ПСП — показателю состояния плода. ПСП 0—1,0 свидетельствует о наличии здорового плода; 1,1—2,0 — о начальных нарушениях состояния плода; 2,1—3,0 — о.выраженных и 3,1—4,0 — о резко выра­женных нарушениях состояния. Наш 15-летний опыт применения дан­ного прибора показал, что чувствитель­ность оценки состояния плода при его ис­пользовании составила 87%, специфич­ность — 90% и средняя точность диагно­стики - 88,5%. Довольно надежные результаты (в сред­нем 75,3%)  были также получены при дифференцированной оценке состояния плода по четырем группам (норма, началь­ные, выраженные и резко выраженные на­рушения).

Важным аспектом компьютерной про­граммы было введение поправки на сон. Поправка на сон имела место в 11% на­блюдений. В среднем точность правильной оценки состояния плода в этой группе без учета поправки на сон составила 47%, пос­ле ее введения она возросла до 91 %, то есть увеличилась в 1,9 раза.

Автоматическое продление исследова­ния имело место в 20% случаев. Точность правильной оценки состояния плода в этой группе до продления исследования составила 38%, после продления она уве­личилась до 88% (в 2,3 раза).

Шевеления плода при анализе КТГ учи­тывались в 4%. Точность правильной оцен­ки состояния плода в этой группе без уче­та шевелений составила 42%, с учетом дви­гательной активности она увеличилась до 84% (возросла в 2 раза).

Определенный практический интерес представляет оценка эффективности кли­нического применения автоматизирован­ного антенатального монитора. Использо­вание данного прибора, как показывает анализ, позволило снизить перинатальную смертность по отдельным родовспомога­тельным учреждениям страны в основном на 18—46%, а в некоторых учреждениях она уменьшилась в 2 раза.

Аналогичные данные получены и на больших группах населения. Так, было ус­тановлено, что суммарная перинатальная смертность по женским консультациям Юго-Западного АО Москвы, где все они были оснащены автоматизированными мониторами, составила в 2005 году 4,7%, что существенно ниже лучших мировых показателей. За последние 10 лет в эконо­мически развитых странах перинатальная смертность варьировала от 5,4 до 9%.

Особый интерес представляет сравни­тельная оценка информативности исполь­зуемого нами монитора и другого компью­теризированного прибора — Sonicaid, про­изводимого в Англии. Выполненные нами и другими авторами исследования показа­ли, что средняя точность правильной оценки наличия или отсутствия внутриут­робного нарушения состояния плода при использовании отечественного монитора оказалась приблизительно на 20% выше, чем произведенного за рубежом. Другой важной отличительной особенностью двух  этих приборов является то, что при ис­пользовании отечественного монитора оценка состояния плода производится по 4-балльной шкале с плавным изменением показателя от 0 до 4 (норма, начальные, выраженные нарушения, критическое со­стояние), тогда как при применении анг­лийского кардиотокографа дается заклю­чение только о наличии нормы или пато­логии.

Подытоживая все вышеизложенное, следует отметить, что основными преиму­ществами «Анализатора состояния плода» являются следующие: 1) более высокая информативность по сравнению с тради­ционными методами анализа КТГ; 2) меньшая стоимость по сравнению с другими аналогичного типа приборами; 3) полная автоматизация обработки получае­мой информации; 4) унификация резуль­татов и отсутствие субъективизма при анализе КТГ; 5) практически полное уст­ранение влияния сна плода на конечный результат; 6) в сомнительных случаях — автоматическое продление исследования; 7)   учет двигательной активности плода; 8)   неограниченное долгое хранение ин­ формации и ее воспроизведение в любой момент времени; 9) возможность воспро­ изведения мониторных кривых на обыч­ ной писчей бумаге, что приводит к значи­ тельной экономии средств; 10) уменьше­ ние затрат времени на проведение исследо­ вания; 11) использование в любом родо­ вспомогательном учреждении, в том числе и на дому без непосредственного участия медицинского персонала;  12) ускорение процесса обучения специалистов по рас­ шифровке КТГ; 13) возможность приме­ нения прибора как обычного компьютера. Другим автоматизированным кардио-токографом (совместная разработка ГУ Научного центра акушерства, гинеколо­гии и перинатологии РАМН и фирмы «Уникос») является «Интранатальный ав­томатизированный монитор». Оценка состояния плода (ПСП) при его использовании производится автома­тически в реальном масштабе времени по 10-балльной шкале, аналогичной шкале Апгар, которая в настоящее время широко используется в клинической практике. Помимо частоты сердечных сокраще­ний применение данного прибора позво­ляет производить анализ родовой дея­тельности. В частности, рассчитывать длительность схваток и маточного цикла  отмечать наличие гипертонуса матки, а также отклонения в интенсивности, регу­лярности и продолжительности маточных сокращений.

Отмечена высокая точность автомати­зированной интранатальной кардиотоко-графии в выявлении острой гипоксии пло­да. Полное совпадение результатов клини­ческого и мониторного наблюдений кон­статировано в 74% случаев, ошибка в 1 балл отмечена у 15,8% плодов, в 2 балла — у 6,4%, в 3 балла — у 2,9% и в 4 балла — у 0,5%. Следовательно, вполне надежные ре­зультаты с величиной ошибки, не превы­шающей 1 балл, зарегистрированы в пода­вляющем большинстве наблюдений (89,8%).

Среди основных отличительных осо­бенностей данного монитора необходимо указать на следующие.

1.     При появлении на экране монитора цифры «7», указывающей на состояние плода как пограничное, на экране дисплея отображается время, через которое оно должно быть «6 баллов» и, следовательно, свидетельствовать уже о выраженной его гипоксии.

2.  Постоянно коррелирует величину ПСП в зависимости от состояния плода. Так, в случае падения частоты сердечных сокращений вследствие временно возник­ шей острой гипоксии, например, при син­ дроме сдавления нижней полой вены, при­ жатии пуповины или выраженном сниже­ нии артериального давления при эпиду- ральной анестезии, сразу после прекраще­ ния действия патологического фактора по­ степенно выравнивает ПСП с учетом со­ стояния плода в данной конкретной ситуа­ ции.

3.     Определяет время, необходи­ мое для экстрен­ ного родоразреше- ния, в целях полу­ чения   жизнеспо­ собного плода при возникновении критической ситу­ ации.

4.   Через 15-20 минут восстанав­ ливает    потерян­ ную информацию в  случае  вынуж­ денного отключе­ ния прибора. 

Среди других преимуществ автомати­зированного интранатального монитора можно отметить следующие: 1)  небольшую стоимость; 2)  большой объем памяти; 3)  отсутствие необходимости в дорого­ стоящей бумаге; 4)  простоту использования; 5)  отсутствие необходимости длитель­ ной подготовки специалистов.

В последние годы для оценки состоя­ния во время родов стали применять ав­томатизированную электрокардиогра­фию с использованием прибора STAN S 21 (Швеция). В основу анализа поло­жено автоматизированное определение смещения вниз от изолинии сегмента ST и увеличения соотношения T/QRS, что свидетельствует о нарушении состояния плода. Однако существенным недостат­ком автоматизированной ЭКГ является то, что отмеченные изменения указыва­ют уже на выраженную гипоксию мио­карда, которая возникает только при очень тяжелой асфиксии плода. В связи с этим многие авторы считают, что автома­тизированную ЭКГ необходимо сочетать с КТГ плода.

В заключение следует отметить, что ав­томатизированная антенатальная и интранатальная кардиотокография в настоящее время являются наиболее ин­ формативными методами исследования, использование которых позволяет полу­ чить ценную информацию о состоянии плода и, основываясь на полученных дан­ ных, решить вопрос об оптимальной так­ тике ведения беременности, родов и спо­собе родоразрешения.